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17 de Setembro de 2019
2º Grau

Tribunal de Justiça do Paraná TJ-PR - Apelação Cível : AC 7243354 PR 0724335-4 - Inteiro Teor

Tribunal de Justiça do Paraná
há 8 anos
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Inteiro Teor

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Apelação Cível nº 724335-4 – da Vara Cível da Comarca de Cianorte.

Apelante: Unimed de Cianorte – Cooperativa de Trabalho Médico.

Rec. Adesivo: Dejiane Cristina Moro Gomes.

Apelados: os mesmos.

Relator: Desembargador Francisco Luiz Macedo Júnior

OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CDC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA AO ARGUMENTO DE QUE A AUTORA NÃO PREENCHE OS REQUISITOS AUTORIZADORES. AUTORA QUE APRESENTAVA EXCESSO DE PESO DESDE A ADOLESCÊNCIA E DIFICULDADE DE EMAGRECER E/OU MANTER O PESO COM MÉTODOS CONVENCIONAIS, ALÉM DE APRESENTAR QUADRO CLÍNICO DE OBESIDADE MÓRBIDA E LESÃO NO JOELHO DIREITO, DECORRENTE DO EXCESSO DE PESO, COM POSSIBILIDADE DE COMPROMETIMENTO DAS ARTICULAÇÕES. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS RESPONSÁVEIS. DEVER DE A SEGURADORA REEMBOLSAR OS GASTOS COM O PROCEDIMENTO, NOS LIMITES DO CONTRATO. CABÍVEL A INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. SENTENÇA

PARCIALMENTE REFORMADA.

SUCUMBENCIA MÍNIMA RECONHECIDA.

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PLANO DE SAÚDE QUE DEVE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DE APELAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

Vistos,

Tratam-se de recursos de apelação e adesivo, interpostos pela Unimed de Cianorte – Cooperativa de Trabalho Médico e por Dejiane Cristina Moro Gomes, respectivamente, contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, “condenando a ré no reembolso da quantia referente à cirurgia bariátrica, honorários médicos e também auxiliares, anestesista, banda gástrica, taxa de vídeo e custo hospitalar referente à enfermaria em hospital conveniado, praticados os preços de tabela da Unimed na data em que ocorreu a cirurgia a ser apresentada em liquidação de sentença, acrescida de correção monetária pelo INPC a partir do desembolso e juros de mora legais a partir da citação.” (fls. 129/130)

A Unimed de Cianorte – Cooperativa de Trabalho Médico apela (fls. 128/136), defendendo a legalidade da negativa da cobertura do procedimento cirúrgico, alegando o não preenchimento dos requisitos necessários para sua realização.

Sustenta que, como pré-requisito para submissão da

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cirurgia bariátrica, a autora/apelada precisaria se submeter a uma avaliação, com médico endocrinologista, por 2 (dois) anos, a fim de assegurar que o tratamento conservador não foi eficaz.

Alega que o documento acostado à fl. 36 demonstraria que não houve um tratamento contínuo, por dois anos, com métodos convencionais de redução de peso, razão pela qual não liberou o procedimento cirúrgico.

Aduz, ainda, que o médico que efetuou a intervenção cirúrgica na apelada, não é cooperado da Unimed, bem como que a autora possuía IMC inferior a 35 kg/m², sem a presença de comorbidades associadas, fatores estes que seriam necessários para concessão de guias de procedimento.

Defende a inexistência de danos morais, tendo em vista a necessidade de discussão, em juízo, das regras contratuais.

Requereu o conhecimento e provimento do presente recurso, para o fim de julgar totalmente improcedente a pretensão da autora, com a conseqüente inversão das verbas de sucumbência.

Contrarrazões da autora (fls. 139/153), pelo desprovimento do recurso de apelação interposto pela requerida.

A autora interpôs recurso adesivo (fls. 154/170), requerendo que o valor do reembolso corresponda à quantia integral paga

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pela cirurgia, qual seja, R$16.200,00 (dezesseis mil e duzentos reais), corrigidos e com juros de mora a partir do desembolso, bem como seja arbitrada indenização por danos morais.

Relatados,

VOTO:

Presentes os requisitos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, de se conhecer os presentes recursos.

Defende a requerida/apelante, a legalidade da negativa de liberação do procedimento, argumentando que a autora não teria cumprido as exigências legais, qual seja, acompanhamento e avaliação de médico endocrinologista, por dois anos, a fim de assegurar que o tratamento convencional não foi eficaz.

Prefacialmente, importante destacar que a relação das partes é de consumo, porque se enquadra nos conceitos de consumidor/fornecedor de serviços, nos termos do artigo e parágrafos, do Código de Defesa do Consumidor.

Desta feita, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro nas disposições do CDC, especialmente daquelas que conferem proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável.

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Assim, nos casos envolvendo contratos remunerados de prestação de serviços de seguro saúde, onde a segurada figura como destinatária final, aplicável o Código de Defesa do Consumidor, especialmente o disposto no artigo 47 1 .

É preciso observar que o objeto ou finalidade do plano em questão é a saúde, ou a garantia de cobertura contra evento futuro e incerto, danoso à saúde do segurado ou de seus dependentes.

O artigo 5.º da Lei de Introdução ao Código Civil, dispõe que “o Juiz deverá aplicar a lei tendo em vista os fins sociais a que ela se dirige e as exigências do bem comum". Nesse sentido, o julgamento que envolva contratos como o que une as partes da presente lide, deve ter em conta tais postulados, entendendo abusiva a cláusula que exclua a prestação de qualquer serviço, sem que isto esteja destacado para que o consumidor possa ter total conhecimento.

Ademais, é incontroverso que o contrato é de adesão, o que impossibilitou a autora qualquer discussão a respeito das cláusulas ali inseridas.

De se salientar que toda teoria do direito atual encaminha-se no sentido de suprir a hipossuficiência das partes, quer sejam contratantes ou litigantes.

1 Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

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Com efeito, o contrato de prestação de serviços (fls. 25/34), entabulado entre as partes, prevê cobertura para atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais em geral, não fazendo menção expressa sobre a exclusão da cobertura para cirurgia bariátrica.

Registre-se, a propósito, que o contrato exclui expressamente, apenas os “procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos e, tratamento de rejuvenescimento e emagrecimento com a mesma finalidade estética” (cláusula 10.1.8 – fl. 30).

Como se nota, a referida cláusula contratual estabelece, de forma genérica, a exclusão da cobertura de “procedimentos cirúrgicos para fins estéticos”, o que não é o caso. Por outro lado, a própria seguradora afirma que a cirurgia bariátrica seria coberta, caso a autora preenchesse os requisitos necessários. Ou seja, a apelante não diz que o contrato não prevê a cobertura da cirurgia, mas sim, que a apelada não preenche os requisitos mínimos autorizadores para a sua realização, qual seja, dois anos de tratamento clínico prévio não eficaz.

No entanto, como se infere das provas dos autos (fls. 36/38), a médica responsável pelo tratamento da autora, lhe recomendou a cirurgia, sob o fundamento de que, além de ser portadora de obesidade mórbida, apresentava outra patologia associada (lesão de joelho direito), necessitando, para a melhora da sua saúde, ser submetida à gastroplastia redutora (com colocação de banda gástrica).

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Ademais disso, a médica salientou que a paciente já havia se submetido a vários tratamentos clínicos para obesidade, sem obter sucesso, conforme se infere pelo “Relatório de Registro do Tratamento Clínico para solicitação de Cirurgia para Obesidade Mórbida” (fl. 36). Denota-se, ainda, que a paciente apresentava problemas com excesso de peso desde 2002, chegando ao pico da obesidade em 2009, com IMC equivalente a 37 kg/m².

Importante citar, aqui, a justificativa da médica, Dra. Patrícia Rodrigues Hauck Prante, quando da solicitação da cirurgia para autora:

“Refratária ao uso de medicamento por ter iniciado tratamento clínico precocemente (aos 13a). Dificuldade em manter o peso perdido somente com dieta + atividade física. (fl. 36)

Registre-se, ainda, que o Dr. Carlos Eduardo Mori, médico ortopedista, após avaliar o quadro clínico da autora, especialmente a lesão no joelho direito, também sugeriu a cirurgia (fl. 38), salientando, inclusive, que o problema pode ser agravado, podendo levar a danos maiores à articulação.

Além disso, a autora/apelada apresentava condições psicológicas e físicas para se submeter à operação (fls. 39/42), não apresentando nenhuma contra-indicação para a realização da cirurgia bariátrica, razão pela qual restaram preenchidos todos os requisitos

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necessários, sendo, portanto, injustificada a recusa da ré, em custear o

referido procedimento.

É de se notar, ainda, que qualquer pessoa ao contratar

um plano de saúde, o faz para estar protegido, exatamente nos casos como

o em tela. Sendo necessária a cirurgia de gastroplastia, para a eficaz

solução do problema sofrido pela segurada, não pode a Unimed de

Cianorte se abster de fazê-lo, sob a alegação de que a apelada não

preenche os requisitos mínimos autorizadores para a realização da

cirurgia.

Outrossim, a obrigatoriedade do plano de saúde custear a

cirurgia, nos casos de obesidade mórbida, necessária ao restabelecimento

de saúde dos segurados, já constitui matéria pacífica, no âmbito desta

Corte:

CIVIL. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. “AÇÃO DE CUMPRIMENTO DA CLÁUSULA CONTRATUAL C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS” JULGADA PROCEDENTE. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE SE RECUSA A CUSTEAR CIRURGIA BARIÁTRICA (REDUÇÃO DE ESTÔMAGO) AO ARGUMENTO DE QUE A AUTORA NÃO PREENCHE OS REQUISITOS AUTORIZADORES DO PROCEDIMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. CONDENAÇÃO EM DANO MORAL. RECURSOS DE AMBAS AS PARTES. APELAÇÃO DA RÉ QUERENDO A REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO ADESIVO DA AUTORA, PEDINDO A MAJORAÇÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS. AUTORA QUE TEM IMC (ÍNDICE DE MASSA CORPORAL)

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IGUAL A 37,35 KG/M² (OBESIDADE EM GRAU II) E APRESENTA DIVERSAS CO-MORBIDADES, PREENCHENDO TODOS OS REQUISITOS AUTORIZADORES PREVISTOS NA RESOLUÇÃO Nº 1766/05, DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, E ACOLHIDOS PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA INJUSTIFICADA DA RÉ. CIRURGIA COBERTA PELO PLANO. OBRIGATORIEDADE DE ARCAR COM OS CUSTOS DA OPERAÇÃO. DANOS MORAIS. A RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA DA CIRURGIA CAUSA DANO MORAL, SEGUNDO JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FIXAÇÃO (r$ 5.000,00) AQUEM DO MÍNIMO PRECONIZADO PELO STJ. MAJORAÇÃO PARA O MÍNIMO PRECONIZADO (R$ 7.000,00). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. PERCENTUAL ADEQUADO E MANTIDO.

1. Tendo a autora apresentado IMC igual a 37,35 Kg/m², co-morbidades decorrentes de sua obesidade, e ainda, atendido aos demais requisitos constantes da Resolução nº 1766/05, do Conselho Federal de Medicina, e acolhida pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Ba...