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14 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça do Paraná TJ-PR - Agravo de Instrumento: AI XXXXX-40.2021.8.16.0000 Maringá XXXXX-40.2021.8.16.0000 (Acórdão)

Tribunal de Justiça do Paraná
há 10 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

10ª Câmara Cível

Publicação

Julgamento

Relator

Albino Jacomel Guerios

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-PR_AI_00288034020218160000_f8918.pdf
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Ementa

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA COBERTURA INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO, POR ORA, LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA NA REDE CONVENIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 10ª C.

Cível - XXXXX-40.2021.8.16.0000 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 25.10.2021)

Acórdão

§ 1. A agravante recorre da decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo agravado, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, promova o integral custeio das despesas em aberto da mãe do autor, Sra. Ivana Garcia Gonçalves, junto ao Hospital São Luiz – Unidade Itaim/SP, bem como as despesas vincendas durante o tratamento, até que a mesma receba alta médica ou, então, providencie a transferência da paciente para hospital credenciado, desde que tenha os mesmos recursos e terapias que estão sendo empregados atualmente para o tratamento da doença, sob pena de multa diária no valor de R$150.000,00 (cento e cinquenta mil reais). Em suas razões recursais, a recorrente alega que a beneficiária Ivana estava internada em leito de UTI no Hospital Paraná – em Maringá/PR, com quadro de COVID-19, desde 01/04/2021, e que a transferência para o Hospital São Luiz – Unidade Itaim/SP foi opção da família e não por indicação médica, pois havia todo o suporte necessário. Sustenta que para o beneficiário usufruir dos serviços cobertos pelo plano de saúde deve se valer dos estabelecimentos contratados ou credenciados pela operadora à qual está vinculado, sendo a única exceção nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, ocasião em que o reembolso das despesas será de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados na rede credenciada. Defende que os responsáveis pela Sra. Ivana tinham plena ciência de que o Hospital São Luiz não era credenciado ao plano, tanto que a transferência aeromédica e o tratamento foram custeados de forma particular. Assevera não ser crível que a operadora de saúde, mesmo prestando toda a cobertura adequada ao quadro clínico, tenha que ser coagida a despender valores astronômicos, dos quais nunca se comprometeu contratualmente a assumir. Aduz haver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que o saldo devedor até o dia 28/04/2021 já somava a vultuosa quantia de R$364.628,08 (trezentos e sessenta e quatro mil e seiscentos e vinte e oito reais e oito centavos), sendo que na data de 13/05/2021 a agravante teve a notícia de que a conta em aberto superava R$1.400.000,00 (um milhão e quatrocentos mil reais), o que jamais será reavido. Afirma que houve tentativa de cumprimento da decisão judicial, com a possibilidade de transferência da paciente para hospital da rede credenciada com os mesmos recursos e terapias empregados no tratamento, tanto na cidade de Maringá quanto em São Paulo, porém a família apresentou resistência, com intuito protelatório para fazer incidir a multa cominada. Discorre, ainda, que o prazo para cumprimento da ordem judicial é exíguo e que o valor da multa diária arbitrada é exorbitante, devendo ser reduzido. Postula pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo seu provimento a fim de que seja afastada a obrigação lhe imposta. Por meio da decisão de mov. 8.1-TJ foi indeferido o almejado efeito suspensivo. O agravado apresentou contrarrazões ao mov. 15.1-TJ. Devidamente intimada para se manifestar sobre a possível ausência superveniente do interesse recursal em razão da mãe do agravado ter obtido alta médica, iniciando procedimento de reabilitação em sua residência (mov. 18.1-TJ), a agravante pugnou pelo prosseguimento do feito (mov. 23.1-TJ).É o relatório. § 2. VotoCom efeito, o artigo 300 e seguintes do Código de Processo Civil, prevê a possibilidade de concessão de tutela urgência quando evidenciada a probabilidade do direito, que se traduz numa razoável expectativa da procedência do pedido postulado, e haja perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo caso a medida não seja deferida. Especificamente sobre o primeiro requisito, Fredie Didier Jr., Paula Sarno Braga e Rafael Alexandria de Oliveira esclarecem:A probabilidade do direito a ser provisoriamente satisfeito/realizado ou acautelado é passibilidade de existência desse mesmo direito. O bem conhecido fumus boni iuris (ou fumaça do bom direito). O magistrado precisa avaliar se há `elementos que evidenciem' a probabilidade de ter acontecido o que foi narrado e quais as chances de êxito do demandante (art. 300, CPC). Inicialmente, é necessária verossimilhança fática, com a constatação de que há um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pelo autor. É preciso que se visualize, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos, independentemente da produção da prova. Junto a isso, deve haver uma plausibilidade jurídica, com a verificação de que é provável a subsunção dos fatos à norma invocada, conduzindo aos efeitos pretendidos. (...).O juiz não dispõe de um termômetro ou medidor preciso. Sua análise é casuística. O que importa é que, de uma forma geral, o juiz se convença suficientemente de que são prováveis as chances de vitória da parte e apresente claramente as razões da formação do seu convencimento. (in CURSO DE DIREITO PROCESSUAL CIVIL, v. 2, 11ª. ed., Salvador: Jus Podivm, 2016, p. 608). Como se vê, a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória é a probabilidade lógica, de convencimento, de certeza, portanto, aquela que surge por meio da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.No caso em apreço, consoante se infere da análise dos autos, em um juízo de cognição sumária, típico dessa fase processual, para que o plano de saúde possa ser compelido a custear tratamento em estabelecimento não credenciado deve haver provas idôneas e robustas que demonstrem uma situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico do qual o beneficiário necessita, o que a priori não se evidencia, pois a despeito do lamentável quadro de saúde acometido pela Sra. Ivana Garcia Gonçalves, os prontuários de evolução clínica acostados ao mov. 2.2/2.4-TJ, bem como os áudios de mov. 1.2-TJ e seguintes, apontam que a transferência da paciente que estava internada em leito de UTI do Hospital Paraná (em Maringá/PR) para o Hospital São Luiz Itaim (em São Paulo/SP) foi por solicitação da família – “FAMÍLIA SOLICITA TRANSFERENCIA PARA HOSPITAL EM SÃO PAULO, OREINTO PROCEDIMENTOS E NECESSIDADE DE AVALIAR CONDIÇÕES PARA TRANSPORTE” (mov. 2.5-TJ) – mesmo havendo inclusive contraindicação de remoção e transporte aéreo – “Converso com Dr Bruno do Transporte Aéreo da Unimed sobre o quadro e este contra-indica, neste momento, a transferência, salientando que necessitará de EOT caso seja transportada (havendo condições clínicas, após a EOT, e estabilização).”Logo, não há como obrigar, por ora, a agravante a efetuar o pagamento integral do tratamento que a paciente vinha realizando, se oferecia a possibilidade de fazê-lo em nosocômio credenciado. A vingar tal situação haveria enriquecimento ilícito por parte do autor e da Hospital escolhida que poderia cobrar unilateralmente qualquer valor sem limitação, em detrimento aos estabelecimentos conveniados. Nada impede, no entanto, que por ocasião da dilação probatória o agravado logre êxito em demonstrar a sua tese ou mesmo que a sentença, pautando-se em cognição exauriente, reconheça posteriormente a procedência do pedido. Por outro lado, a jurisprudência vem se posicionando no sentido de que o beneficiário que optar pela realização de tratamento médico em nosocômio não credenciado, à sua livre escolha, tem o direito a cobertura das despesas efetuadas de acordo com os valores de tabela praticados pelo plano de saúde, em observância aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Tal interpretação permite, a um só tempo, resguardar os interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, na medida em que não haverá nenhuma desvantagem financeira da avença pactuada, dado que a cobertura das despesas estará limitada ao valor da tabela do plano de saúde contratado, valor este que normalmente a operadora arcaria se a assistência médica fosse prestada por estabelecimento ou profissional integrantes da sua rede credenciada. Nesse sentido, vale trazer à colação o seguinte julgado da Corte Superior:RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. (...) 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. ( REsp XXXXX/SP, 3ª. Turma, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019)
Disponível em: https://tj-pr.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1305445026/agravo-de-instrumento-ai-288034020218160000-maringa-0028803-4020218160000-acordao

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