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8 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça do Paraná TJ-PR - Apelação: APL XXXXX-83.2020.8.16.0001 Curitiba XXXXX-83.2020.8.16.0001 (Acórdão)

Tribunal de Justiça do Paraná
há 10 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

9ª Câmara Cível

Publicação

Julgamento

Relator

Domingos José Perfetto

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-PR_APL_00223428320208160001_42f37.pdf
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Ementa

APELAÇÃO CÍVELAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAISPLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA VALVAR PERCUTÂNEA PARA PLASTIA MITRAL – IMPLANTE DO DISPOSITIVO MITRACLIPPACIENTE IDOSO PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVEGRUPO DE RISCO PARA A CIRURGIA CONVENCIONAL DA VALVA MITRAL – NEGATIVA DE COBERTURA, SOB ARGUMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – CATÁLOGO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDORINTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDORTRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – CONTRATO QUE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO PELO PACIENTE – RECUSA ILEGÍTIMACOBERTURA DEVIDAINDENIZAÇÃO POR DANOS MORAISAFASTADADESCUMPRIMENTO QUE TROUXE MEROS ABORRECIMENTOSQUADRO CLÍNICO QUE NÃO FOI AGRAVADOREDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIALRECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 9ª C.

Cível - XXXXX-83.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 23.09.2021)

Acórdão

Por brevidade, adota-se o relatório consignado na sentença (mov. 72.1): “IVO GETULIO CENTURION, devidamente qualificado na petição inicial, por intermédio de advogado regularmente constituído, ajuizou ação condenatória objetivando cumprimento de obrigação de fazer em face de UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS, pessoa jurídica também qualificada nos autos. Alegou o autor ter sido diagnosticado com a doença valvar mitral do tipo grave, a qual, em geral, apresenta mortalidade elevada. Asseverou que o seu médico assistente indicou tratamento mediante plastia valvar mitral percutânea por meio de implante do MitraClip. Ao solicitar a liberação da cirurgia e respectivos materiais, obteve resposta negativa por parte da requerida, a qual alegou que o procedimento cirúrgico não constaria do rol da ANS. Requereu a concessão de tutela de urgência para liberação do procedimento e materiais necessários. Pugnou pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor e pela inversão do ônus da prova. Ao final, requereu a condenação da requerida no cumprimento da obrigação de fazer e em indenização por danos morais. Juntou documentos (mov. 1.2/1.19). A tutela provisória de urgência foi concedida pela decisão de mov. 17.1. A pessoa jurídica requerida apresentou contestação no mov. 36.1. Afirmou que a negativa do procedimento se deu em virtude do mesmo não fazer parte do Rol de Procedimentos ao qual o contrato de plano de saúde adquirido encontra-se adstrito, sendo que atuou em conformidade com a legislação pátria que rege o segmento da saúde suplementar e de acordo com as normas e princípios reitores dos contratos privados. Refutou os demais termos postos na petição inicial, pugnando, ao final, pela improcedência do pedido. Juntou documentos (movs. 36.2/36.7). Réplica (mov. 42.1). No mov. 51.1 foi determinada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova. Foi anunciado o julgamento da ação (mov. 59.1).” Sobreveio a sentença de mov. 72.1, que julgou procedentes os pedidos exarados na inicial, a fim de condenar a ré: i) ao cumprimento de obrigação de fazer consistente no custeio do procedimento cirúrgico e respectivos materiais constantes dos documentos anexados nos movs. 1.10/1.11, confirmando a tutela provisória de urgência antecipada; ii) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde o arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Diante da sucumbência, condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. Inconformada, a ré interpôs apelação (mov. 79.1) alegando, em resumo, que: a) não há dever de cobertura, pois o contrato prevê expressamente que a cobertura se limita ao rol da ANS, em observância ao art. 54, § 4º, do CDC; b) jamais questionou a indicação ou o tratamento proposto pelo médico assistente, somente aplicou cláusula prevista no contrato, inexistindo abusividade ou ilegalidade; c) o STJ já decidiu que não há dever de cobertura quando o procedimento não consta no rol da ANS; d) apenas cumpriu as determinações legais e regulamentares; e) a amplitude da cobertura está ligada diretamente com o valor da contraprestação mensal; f) cláusula limitativa da cobertura é de fácil compreensão; g) o fornecimento de tratamentos não previstos contratualmente gera desequilíbrio financeiro do contrato; h) a clareza das cláusulas restritivas não está relacionada à forma como estão grafadas, mas no fato de estarem expressamente previstas no contrato; i) não praticou qualquer ato ilícito; j) ausente o dano moral no caso concreto; k) sucessivamente, o valor da indenização deve ser minorado. Ao final, pugnou pelo provimento do recurso a fim de reformar a sentença. Contrarrazões no mov. 83.1. É o relatório. Presentes os pressupostos de admissibilidade, impõe-se o conhecimento o presente recurso. Pretendeu a Unimed Curitiba a reforma da sentença, sob o argumento que o procedimento (cirurgia valvar percutânea para plastia mitral através de implante do MitraClip) não consta no rol da ANS, motivo pelo qual a recusa de cobertura foi devida. Razão não lhe assiste. Com efeito, ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem como objetivo a segurança de que, no futuro, se necessitar de algum tratamento médico, será garantida a cobertura das respectivas despesas. Em contrapartida, despende mensalmente determinada quantia em favor da operadora do plano. Os contratos de plano de saúde devem ser analisados à luz da legislação consumerista, conforme se verifica da leitura do artigo 3º, § 2º: “Art. 3º (...) § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (sem destaque no original). Referido entendimento, aliás, encontra-se consagrado no verbete sumular nº 608, do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Logo, é imposição legal a interpretação do contrato de maneira mais favorável ao consumidor e a vedação de cláusulas abusivas, que coloquem em desequilíbrio a relação contratual. Sendo prudente, acerca do tema, a lição de Cláudia Lima Marques: “Os contratos de seguro foram responsáveis por uma grande evolução jurisprudencial no sentido de conscientizar-se da necessidade de um direito dos contratos mais social, mais comprometido com a equidade, boa-fé e menos influenciado pelo dogma da autonomia da vontade. As linhas de interpretação asseguradas pela jurisprudência brasileira aos consumidores em matéria de seguros são um bom exemplo da implementação de uma tutela especial para aquele constante em posição mais vulnerável na relação contratual, antes e depois da entrada em vigor do CDC. (...) Em resumo, a jurisprudência brasileira interpreta hoje os contratos de seguro à luz do Código de Defesa do Consumidor, como ensina a decisão do STJ: 'Seguro - Competência - Ação de cobrança de indenização - Código de Defesa do Consumidor - O descumprimento da obrigação de indenizar é fato ilícito contratual e gera a responsabilidade civil do infrator. Ocorrendo na relação de consumo (serviço de seguros), pode a ação dela derivada ser proposta no foro de domicílio do autor, nos termos do art. 101, I, do Código de Defesa do Consumidor' (STJ - Resp 193.327 - MT - 4ª T. - Rel. Min. Ruy Rosado Aguiar - DJU 10.05.1999)” (MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4ª ed., ed. RT, p. 394). Na hipótese, cumpre verificar se a requerida tinha o dever de custear o tratamento médico prescrito ao autor, consistente em “tratamento percutâneo da valva mitral através do dispositivo MitraClip” (mov. 1.10). Ao revés do que informou a recorrente, o fato de inexistir previsão de cobertura para o tratamento em questão no rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ao qual supostamente está limitado o contrato) não possui o condão de tornar legítima a recusa da seguradora, tampouco serve de fundamento para tanto, porquanto referido catálogo busca apenas determinar os procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos pelos planos de saúde, não significando exclusão obrigatória dos demais, como busca fazer crer. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo, uma vez que constitui mera referência para cobertura assistencial dos planos de saúde, sendo, inclusive, atualizado periodicamente. Com efeito, seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não exaustiva, não afasta a obrigação da apelante quanto ao tratamento solicitado, haja vista a incidência das normas protecionistas do consumidor, conforme autorização contida no artigo 35-G, da Lei n. 9656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. De outra forma não poderia ser, porquanto notória a celeridade da ciência médica cuja evolução não pode ficar adstrita a regulamentações de seus procedimentos em rol específico de cobertura assistencial de plano de saúde, pois os direitos à vida e à saúde, constitucionalmente a todos assegurados, sobrepõem-se a atualizações periódicas de procedimentos médicos por órgão governamental. Nesse sentido, convém colacionar as seguintes considerações, exaradas pelo eminente Des. Luiz Lopes, por ocasião do julgamento da Apelação Cível nº 641.622-4: “Ora, a Resolução 167/2008, da ANS, invocada pela ré, dispõe sobre procedimentos e eventos de saúde que constituem referência básica de cobertura obrigatória, nos termos do art. , III, da Lei 9.961/20001, e não de exclusão obrigatória, como pretende a apelante. Vale dizer, esta Resolução teve o objetivo de estabelecer uma relação meramente exemplificativa, com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, servindo apenas como referência, para que as operadoras de plano de saúde elaborem sua própria lista, não impedindo, por certo, o oferecimento de coberturas mais amplas. Não se presta, portanto, para excluir direitos do consumidor, mas apenas para, de certo modo, hierarquizar certos procedimentos como essenciais, de modo que não sejam passíveis de exclusão”. Some-se a isto que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente. “Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido” ( REsp 668216/SP, Relator: Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, j. 15.03.2007 – sem destaque no original). Considerando que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, entende-se, no caso presente, que a cirurgia cardíaca demandada pelo autor deve ser custeada pelo plano de saúde – com o fornecimento dos materiais para tanto –, pois devidamente incluído, por extensão, na cobertura da avença. Não se olvida o fato de haver cláusula contratual estabelecendo a exclusão de cobertura dos procedimentos que não constam expressamente do Rol da ANS (Título I – Do objeto e da vigência – art. 1º – mov. 36.6), assim como não se ignora que o tratamento médico por meio de intervenção percutânea para implante de MitraClip foi indicado pelo médico que assiste ao autor, questões, aliás, incontroversas nos autos (mov. 1.10). O tratamento foi prescrito por médico credenciado, que atestou que o paciente está no grupo de risco para a cirurgia convencional (mov. 1.10): “Solicitação de Procedimento Implante de dispositivo MitraClip Sr. Ivo é portador de doença mitral do tipo insuficiência grave com indicação de intervenção cirúrgica, se trata de paciente que se encontra em grupo de alto risco para cirurgia convencional para tratamento da valva mitral. É candidato para terapia de tratamento percutâneo da valva mitral através do dispositivo MitraClip da Abbott, tanto anatomicamente em relação ao jato avaliado por ecodopplercardiograma, quanto em relação a avaliação cardíaca funcional, se tratando de um músculo ventricular eficiente e com boa contratilidade. Em avaliação seriada com ecodopplercardiograma, o paciente tem apresentado grande piora de degeneração valvar, evidenciada pela piora da função da valva mitral. Segundo TRIALS e novos guidelines publicados em relação a Insuficiência mitral, em particular nos grupos de alto risco cirúrgico com benefício claro, o Sr. Ivo se beneficiaria pela intervenção percutânea para plastia mitral através do implante do MitraClip, segundo dados robustos publicados nos estudos COAPT, EVEREST e MitraFR, teria como benefícios: - Redução de internamentos decorrentes de ICC - Redução da mortalidade cardiovascular - Aumento da qualidade de vida”. Diante disso, havendo satisfatório parecer médico indicando e justificando a necessidade de realização do procedimento em questão, não é dado ao plano de saúde interferir na técnica indicada. Em casos análogos, já decidiu esta Corte: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.1. NEGATIVA DA COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO DE VÁLVULA MITRAL PELO MÉTODO NITRA CLIP. AUTOR DIAGNOSTICADO COM DISPNEIA E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PATOLOGIAS COBERTAS PELO PLANO CONTRATADO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO HABILITADO E ESPECIALISTA. NEGATIVA ABUSIVA. CONDENAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA NESTE PONTO. 2. PEDIDO DE REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DO AUTOR. ACOLHIMENTO. FIXAÇÃO DE FORMA EQUITATIVA (ART. 85, § 8º, DO CPC/15). SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(TJPR - 9ª C.Cível - XXXXX-57.2018.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR LUIS SERGIO SWIECH - J. 31.10.2020) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CARDIOLÓGICO PARA CORREÇÃO TRANSCATETER DE COM IMPLANTE DE DISPOSITIVO VÁLVULA MITRAL E RESPECTIVOS MATERIAIS. MITRACLIP REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. INTELIGÊNCIA DO ART. 300 DO CPC. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO EVIDENTE NA INDICAÇÃO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL. PERIGO NA DEMORA CONFIGURADO ANTE A GRAVIDADE DA ENFERMIDADE. AUTOR IDOSO E COM HISTÓRICO QUE ELEVA O RISCO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ESCOLHA DO PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO QUE COMPETE AO MÉDICO CARDIOLOGISTA RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. PRECEDENTES. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO. DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO INDICADO. MINORAÇÃO DO VALORDAS ASTREINTES. IMPOSSIBILIDADE. INTELIGÊNCIA DO ART. 537, § 1º, INCISO I, DO CPC. VALOR DA MULTA DIÁRIA FIXADO EM R$ 5.000,00. QUANTIA PROPORCIONAL E ADEQUADA AO SEU FIM COERCITIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 9ª C.Cível - XXXXX-72.2018.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU GUILHERME FREDERICO HERNANDES DENZ - J. 23.05.2019). AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM DOENÇA CORONÁRIA NA VÁLVULA MITRAL. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA PARA DETERMINAR QUE A RÉ LIBERE O PROCEDIMENTO DE "CORREÇÃO TRANSCATETER DE VÁLVULA MITRAL COM IMPLANTE DE DISPOSITIVO MITRACLIP" E RESPECTIVOS MATERIAIS. RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA. ROL DA ANS QUE É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURAS MÍNIMAS. CONFLITO ENTRE A SAÚDE DO PACIENTE E OS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EXISTÊNCIA DE PERIGO DE DANO INVERSO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJPR - 10ª C.Cível - AI - 1725269-0 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GUILHERME FREIRE DE BARROS TEIXEIRA - Unânime - J. 30.11.2017) O Código de Defesa do Consumidor também impõe às operadoras do plano de saúde, para além da interpretação das cláusulas a favor do consumidor, o dever de informação, o respeito à boa-fé objetiva e a transparência, mormente quando se está tratando de disposições restritivas de direitos, em pactos por adesão. Isto se justifica, principalmente, porque a maioria dos consumidores que concluem contratos pré-redigidos o fazem sem conhecer precisamente os seus termos. Geralmente o contratado não tem a oportunidade de estudar e analisar com cuidado as cláusulas do contrato, seja porque ele as receberá somente após concluí-lo, seja porque o instrumento contratual é longo, impresso em pequenas letras e em linguagem técnica, desestimulando a sua leitura e colaborando para que o consumidor se contente com as informações gerais prestadas pelo contratante. Destaca-se que a forma como está inserida uma cláusula contratual, seu conteúdo em relação ao objeto do contrato, ou até a apresentação de uma proposta simplificada na contratação, com a posterior entrega ao segurado do contrato, causam total desconhecimento das cláusulas, além de gerar profundo desequilíbrio entre o aderente que almeja a proteção pessoal e a contratada. Repita-se que o tratamento indicado pelo médico que acompanha o autor não está expressamente excluído pelo contrato, sendo inadmissível a interpretação limitadora quanto ao rol de procedimentos da ANS utilizada pela ré para a recusa de cobertura, porquanto coloca em risco o próprio objeto do pacto, em nítida ofensa aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, o que evidencia a abusividade da conduta perpetrada pela ré. A respeito do tema, aliás, já decidiu este Tribunal de Justiça: “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - AGRAVO RETIDO - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO EVIDENCIADO - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - POSSIBILIDADE - PROVA ORAL QUE SE MOSTRAVA DESNECESSÁRIA AO DESLINDE DA CAUSA - RECURSO DESPROVIDO - APELAÇÃO CÍVEL - NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR (FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA MÉTODO PEDIASUIT e BOBATH FONOAUDIOLOGIA, PSICOMOTRICIDADE, HIDROTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, E ESTIMULAÇÃO VISUAL, ÓRTESES THERATOGS, FISIOTERAPIA COM THERATOGS, EQUOTERAPIA e MUSICOTERAPIA) - TERAPIAS QUE SE MOSTRAM IMPRESCINDÍVEIS PARA A RECUPERAÇÃO E RESTABELECIMENTO DO SEGURADO QUE EZQUIZENCEFALIA e EPILEPSIA - DEVER DE COBERTURA DO PLANO - ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HÁ PREVISÃO DESSAS TERAPIAS NA RESOLUÇÃO DA ANS - AFASTADA - RESOLUCAO DE 2014 QUE PREVÊ A COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - APLICAÇÃO DO CDC - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47, CDC)- TRATAMENTO NECESSÁRIO PARA A PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO AUTOR - DEVER DA SEGURADORA DE CUSTEAR AS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES ESSENCIAIS - SENTENÇA MANTIDA AGRAVO RETIDO DESPROVIDO RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.” (TJPR - 9ª C.Cível - AC - 1464910-4 – Curitiba - Rel.: José Augusto Gomes Aniceto - Unânime - - J. 03.03.2016 – sem destaque no original) “OBRIGAÇÃO DE FAZER - APELAÇÃO CÍVEL - RELAÇÃO DE CONSUMO - APLICAÇÃO DO CDC (SÚMULA 469, DO STJ)- PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, ESTIMULAÇÃO VISUAL, FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT, ÓRTESE THERATOGS, FISIOTERAPIA THERATOGS, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, PSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE) - TRATAMENTOS NÃO EXCLUÍDOS, EXPRESSAMENTE DO PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA - PRÁTICA ABUSIVA - TRATAMENTOS INDICADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL - COBERTURA DEVIDA - PACIENTE PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL, EPILEPSIA E TETRAESPASTICIDADE - DEVER DA SEGURADORA CUSTEAR O TRATAMENTO - RECURSO - NEGA PROVIMENTO.” (TJPR - 9ª C.Cível - AC - 1401614-7 - Curitiba - Rel.: Sérgio Luiz Patitucci - Unânime - - J. 29.10.2015 – sem destaque no original) “OBRIGAÇÃO DE FAZER - APELAÇÃO CÍVEL - RELAÇÃO DE CONSUMO - APLICAÇÃO DO CDC (SÚMULA 469, DO STJ)- PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA INTENSIVA FISIOTERÁPICA PELO MÉTODO PEDIASUIT - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO, EXPRESSAMENTE, DO PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA - PRÁTICA ABUSIVA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL - COBERTURA DEVIDA - PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL (DIPLEGIA ESPÁSTICA) - DEVER DA SEGURADORA CUSTEAR O TRATAMENTO - RECURSO - APELAÇÃO - NEGA PROVIMENTO.” (TJPR - 9ª C.Cível - AC - 1356540-5 - Curitiba - Rel.: Sérgio Luiz Patitucci - Unânime - - J. 17.09.2015) "PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEAMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO FISIOTERÁPICO - MÉTODO PEDIASUIT - SENTENÇA QUE JULGA PROCEDENTES OS PLEITOS INICIAIS.AGRAVO RETIDO - RECURSO INTERPOSTO CONTRA A DECISÃO QUE ANUNCIOU O JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - PROVAS REQUESTADAS DESNECESSÁRIAS - RECURSO DESPROVIDO.APELAÇÃO CÍVEL - ALEGAÇÃO DE CLÁUSULA LIMITATIVA NO CONTRATO - TRATAMENTO EXPERIMENTAL - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO - DIREITO À SAÚDE - INCUMBE AO MÉDICO E NÃO À SEGURADORA PRESCREVER O TRATAMENTO ADEQUADO AO SEU PACIENTE - REEMBOLSO DOS DANOS MATERIAIS - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM ARBITRADO DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - TERMO A QUO CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA DANOS MORAIS - SÚMULA 362 DO STJ E ART. 405 DO CÓDIGO CIVIL - READEQUAÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS IMPERTINENTE - RECURSO DESPROVIDO." (TJPR - 8ª C.Cível - AC - 1099837-1 - Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba - Rel.: Sérgio Roberto N Rolanski - Unânime - - J. 15.05.2014) Assim sendo, as recomendações e conhecimentos médicos aplicáveis à completa reabilitação do paciente devem prevalecer sobre meras afirmações da seguradora, em prol do direito à saúde e à vida. Por tais razões, o reconhecimento da ilegalidade na recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento requerido na exordial é, de fato, medida que se impõe. Quanto ao dano moral, a reparabilidade ou ressarcibilidade é pacífica na doutrina e na jurisprudência, mormente após o advento da Constituição Federal de 5.10.88 (art. 5º, incisos V e X), estando hoje sumulada sob o nº 37, pelo STJ. Como observa Aguiar Dias, “a reparação do dano moral é hoje admitida em quase todos os países civilizados. A seu favor e com o prestígio de sua autoridade pronunciaram-se os irmãos Mazeaud, afirmando que não é possível, em sociedade avançada como a nossa, tolerar o contra-senso de mandar reparar o menor dano patrimonial e deixar sem reparação o dano moral” (cfr. Aguiar Dias, 'A Reparação Civil', tomo II, pág 737). Caio Mário, apagando da ressarcibilidade do dano moral a influência da indenização, na acepção tradicional, entende que há de preponderar, “um jogo duplo de noções: a - de um lado, a idéia de punição ao infrator, que não pode ofender em vão a esfera jurídica alheia (...); b – de outro lado, proporcionar à vítima uma compensação pelo dano suportado, pondo-lhe o ofensor nas mãos uma soma que não é', o pretium doloris, porém uma reparação da afronta...” (Instituições de Direito Civil, vol II, Forense, 7a ed., p. 235). E acrescenta: “(...) na ausência de um padrão ou de uma contraprestação que dê o correspectivo da mágoa, o que prevalece é o critério de atribuir ao juiz o arbitramento da indenização...” (Caio Mário, ob. cit., p. 316). E mais, os pressupostos da obrigação de indenizar, seja relativamente ao dano contratual, seja relativamente ao dano extracontratual, são, no dizer de Antônio Lindbergh C. Montenegro: “a) o dano, também denominado prejuízo; b) o ato ilícito ou o risco, segundo a lei exija ou não a culpa do agente; c) um nexo de causalidade entre tais elementos. Comprovada a existência desses requisitos em um dado caso, surge um vínculo de direito por força do qual o prejudicado assume a posição de credor e o ofensor a de devedor, em outras palavras, a responsabilidade civil” (“Ressarcimento de Dano", Âmbito Cultural Edições, 1992, nº 2, p. 13) O dano moral indenizável é aquele que pressupõe dor física e moral e se configura sempre que alguém aflige outrem injustamente, em seu íntimo, causando-lhe dor, constrangimento, tristeza, angústia, sem, com isto, causar prejuízo patrimonial. Alcança valores ideais, embora simultaneamente possa estar acompanhado de danos materiais, quando se acumulam. Podendo, ademais, ser presumido ou comprovado. Impende salientar, ainda, que de acordo com o novo entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, a recusa injusta de cobertura securitária médica é capaz de desencadear indenização por abalo moral, desde que comprovado que tal conduta ocasionou consequências que ultrapassaram o simples desconforto e mal-estar, agravando claramente o emocional e psicológico do titular do plano. A propósito: “AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE - DANO MORAL ‑ RECONHECIMENTO - DECISÃO MONOCRATICA DANDO PROVIMENTO AO APELO. INSURGENCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. I. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que a recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes” (AgRg no REsp 1298844/RS, Relator: Min. Marco Buzzi, 4a Turma, DJe 13/08/2012). Na hipótese dos autos, embora seja inconteste o dever de cobertura pelo plano de saúde, tendo sido, por isso, ilegítima a recusa, tal conduta não resultou no agravamento do quadro clínico do autor. A prescrição médica constou em documento datado de 24/07/2020 (mov. 1.11) e o atestado clínico enviado à operadora de saúde, datado de 27/07/2020, embora mencione que o quadro do paciente é grave e que ele tem apresentado “grande piora da degeneração valvar” (mov. 1.10), não faz alusão à urgência do procedimento. Conforme consta no documento de mov. 1.12, a solicitação de formalização da negativa de cobertura foi atendida na mesma data do protocolo, em 14/09/2020. A demanda foi ajuizada em 24/09/2020, com pedido de tutela antecipada, a qual foi deferida em 28/09/2020 (mov. 17.1), tendo o autor se submetido à cirurgia com êxito, conforme consta na petição de mov. 49.1 e na guia de internação datada de 14/10/2020 (mov. 49.3). Considerando, portanto, o curto período transcorrido, o qual não teve o condão de agravar o quadro clínico, e que o autor tão logo foi submetido ao tratamento, não restou configurada a ocorrência de danos morais passíveis de indenização, mas apenas meros aborrecimentos decorrentes do inadimplemento contratual. Sobre o tema: “CIVIL. DANO MORAL. O só inadimplemento contratual não caracteriza o dano moral. Recurso especial conhecido e provido” ( REsp nº 762.426/AM. Rel.: Min. Ari Pargendler. Terceira Turma. Julgado em 15.9.2005. DJ.: 24.10.2005, p. 325) “RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL. SEGURO-SAÚDE. CIRURGIA EM MENOR (CRIPTORQUIDIA). AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO DA SEGURADORA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. O inadimplemento contratual não enseja, por si só, reparação por dano moral. Hipótese em que não se vislumbra excepcionalidade apta a tornar justificável a indenização. Recurso especial conhecido e provido” (REsp nº 636.002/RJ. Rel.: Min. César Asfor Rocha. Quarta Turma. Julgado em 8.6.2004. DJ.:4.10.2004, p. 327. RT, v. 833, p. 187). A solução conferida à lide impõe a redistribuição do ônus sucumbencial, cabendo a cada parte arcar com 50% (cinquenta por cento) das custas, despesas processuais e honorários profissionais. Quanto aos honorários advocatícios, diante do afastamento dos danos morais e da inexistência de debate ao longo do feito quanto ao valor do procedimento cirúrgico, entende-se que o percentual fixado deverá incidir sobre o valor atualizado da causa, conforme artigo 85, § 2º, do CPC. Desse modo, observando o grau de zelo dos profissionais envolvidos, o lugar da prestação do serviço (Curitiba), o vulto e a complexidade da causa (obrigação de fazer c/c danos morais em face do plano de saúde), o trabalho e o tempo despendidos (demanda ajuizada em setembro de 2020, com análise de recurso pela instância superior em agosto de 2021), o afastamento da condenação de indenização por danos morais, o cumprimento da decisão liminar e as condições econômicas das partes (autor: aposentado; ré: plano de saúde), além da competência dos profissionais envolvidos, arbitra-se em 10% sobre o valor atualizado da causa a ser rateado entre as partes Por todo o exposto, dá-se parcial provimento ao recurso, afastando-se a indenização por danos morais, com a redistribuição do ônus sucumbencial. Considera-se prequestionada toda a matéria debatida.
Disponível em: https://tj-pr.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1287484050/apelacao-apl-223428320208160001-curitiba-0022342-8320208160001-acordao

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